Formulaire de divulgation confidentielle de conflit d'intérêts


La Faculté de médecine de l'Université d'Ottawa exige que tous les membres du corps professoral et du personnel remplissent chaque année le formulaire de divulgation de conflits d'intérêts figurant ci‑après. L'article 33 du règlement de la Faculté intitulé Relations entre la Faculté de médecine et les industries de la pharmacologie, des biotechnologies, du matériel médical et de l'équipement et des fournitures d'hôpital et de recherche (2010) prévoit ce qui suit :

Chaque année, les membres du corps professoral et le personnel administratif doivent divulguer par écrit, au Affaires professorales de la Faculté de médecine, leurs relations avec l'industrie. Ces déclarations sont examinées et, si on y note un conflit d'intérêt important non géré, la déclaration est transmise au directeur du département ou au superviseur concerné. La déclaration écrite doit préciser la nature de la relation avec l'industrie, les travaux effectués ainsi que le montant total et le type de rémunération ou des autres avantages reçus. Dans le même ordre d'idées, les membres du corps professoral et du personnel administratif vérifient chaque année que leur déclaration est exacte et complète. La gestion des conflits d'intérêt non résolus se fait conjointement par le membre du corps professoral concerné, le comité de résolution des conflits d'intérêt du Affaires professorales, le directeur du département et (ou) le superviseur concerné

Le formulaire de divulgation sera examiné par le Affaires professorales de la Faculté et, au besoin, par le directeur de département ou le chef de division du membre du corps professoral.

Aux fins de la présente divulgation, le terme « conflit d'intérêts » est défini comme suit:

Un conflit d'intérêt peut être réel, potentiel ou perçu. Il y a conflit d'intérêt quand une personne a, envers l'industrie, des intérêts financiers, professionnels ou personnels susceptibles de compromettre effectivement ou vraisemblablement son jugement ou son intégrité professionnels à l'égard de ses responsabilités cliniques, de ses devoirs en matière d'enseignement, de recherche et de divulgation des résultats de recherche ou d'autres obligations.

Veuillez choisir une des trois options suivantes
Si vous avez sélectionné l’option B, veuillez répondre aux questions 1 à 9.
Je suis membre du conseil consultatif (ou l'équivalent) d'une organisation commerciale.
Je suis membre d'un service de conférenciers.
J'ai reçu une rémunération ou des honoraires d'une organisation commerciale (pour des conférences, des consultations, ma participation à des réunions, etc.).
J'ai reçu une ou des subventions d'une organisation commerciale.
Je suis titulaire d'un brevet se rapportant à un produit mis en marché par une organisation commerciale.
J'ai investi dans une entreprise pharmaceutique, de biotechnologie, de matériel médical, d'équipement et de fournitures d'hôpital ou de recherche.
Je participe actuellement ou j'ai participé à un essai clinique parrainé par l'industrie au cours des deux dernières années.
Je suis titulaire unique ou conjoint d’une entité commerciale, titre que j’ai acquis par achat ou par la prestation de services.
Je mène ou je supervise des recherches qui ne sont pas autrement mentionnées dans le présent formulaire et qui pourraient avoir une incidence sur la valeur d’un produit ou procédé technologique que j’ai mis au point (composé, médicament, appareil, instrument ou procédé diagnostique, médical ou chirurgical).
Attestation