La réforme de la gouvernance publique est inévitable et nécessaire alors que la pandémie de COVID-19 touche à sa fin. Au Canada, l'Alberta est l'une des premières à agir. Preston Manning a présenté une évaluation de la loi sur la -santé publique au gouvernement de l'Alberta en novembre 2023. Le message principal du rapport est le suivant : les gouvernements devraient intégrer la participation du public dans la prise de décision en matière de santé publique et être moins dépendants des conseils d'experts. L'affirmation centrale du rapport, qui fait écho aux préoccupations soulevées dans un certain nombre de pays, est que les gouvernements se sont appuyés sur une gamme étroite d'avis scientifiques pendant la pandémie au lieu de faire des choix qui reflétaient un large éventail de préoccupations du public. Il en résulte, selon le rapport, que les gouvernements sont allés trop loin, que les restrictions aux libertés individuelles ont été trop lourdes et que l'obligation de masquage et de vaccination n'était pas raisonnable. Dans l'ensemble, les recommandations du rapport visent à modifier radicalement - voire à affaiblir - le rôle d'un médecin-hygiéniste en chef de la santé (CMOH) indépendant et autonome. Le gouvernement de l'Alberta a réagi rapidement en acceptant certaines des idées fondamentales du rapport (mais pas toutes) : en décembre 2023, l'assemblée législative a approuvé des amendements à la loi sur la santé publique (Public Health Act), qui confèrent au premier ministre et au cabinet davantage de pouvoirs en cas d'urgence de santé publique tout en limitant l'autorité du CMOH.
Mais le diagnostic de Manning est-il correct ? La prise de décision concernant la pandémie a-t-elle été trop dépendante d'un nombre restreint d'avis scientifiques ? Dans l'affirmative, comment expliquer que d'autres pensent que les gouvernements ne sont pas allés assez loin, qu'ils n'ont pas pris les décisions relatives à la pandémie en tenant compte des meilleures données scientifiques disponibles et que, par conséquent, la santé publique, comme l'a dit un commentateur, a perdu son âme ? La réponse est peut-être simplement que les critiques utilisent une juxtaposition trop simple de "science" et de "public". Ils font trois suppositions qui sont plus probablement tout simplement erronées.
La première est qu'il existe un point de vue unique de la "science" sur la manière de répondre aux menaces pour la santé publique. En fait, il y aura toujours des désaccords, parfois même houleux, entre les experts scientifiques et les experts en santé publique. Par exemple, lorsqu'il s'agit d'endiguer la propagation du virus COVID-19, l'équipe gouttelettes ("lavez-vous les mains") n'est pas d'accord avec l'équipe aérosols ("installez des purificateurs d'air"). Les virologues ne sont pas d'accord avec les épidémiologistes, les experts ne sont pas d'accord sur le degré de risque et la manière de le gérer, et les médecins de famille contestent les conseils des experts en santé publique. Plus important encore, peut-être, certains de ces désaccords ne portent pas du tout sur la science. Il s'agit plutôt d'utiliser de manière sélective les preuves scientifiques pour faire avance une préférence normative plus profonde visant à concilier la liberté individuelle et notre intérêt collectif.
La deuxième hypothèse est que les avis scientifiques sont une zone sans valeur, que les conseils des experts internes et externes sont en quelque sorte dissociés des préoccupations du public. En fait, la science de la santé publique est une science des limites. Notre recherche montrent que les conseils donnés aux gouvernements par les CMOH tiennent compte du contexte et des compromis. En ce sens, les CMOH font leur travail. Pour être efficaces, les CMOH ne doivent pas se contenter de jouer le rôle d'intermédiaire entre la recherche scientifique et l'élaboration des politiques. Ils font partie d'une équipe de conseillers qui comprennent que pour que leurs conseils aient un impact, ils doivent tenir compte des personnes qu'ils conseillent et de la réaction probable du public face aux actions parfois intrusives et spectaculaires nécessaires pour répondre à une urgence de santé publique. En d'autres termes, une santé publique efficace nécessite la confiance du public, et pas seulement la force de la loi. Au cours de la pandémie, la santé publique n'a donc pas "perdu son âme" parce que le gouvernement n'a pas réussi à traduire la science en politique gouvernementale. Au contraire, en tant que hauts fonctionnaires, les CMOH ont cherché à concilier leur synthèse des données scientifiques disponibles avec le contexte général et le degré d'autorisation sociale dont disposait le gouvernement pour mettre en œuvre des politiques spécifiques.
La troisième hypothèse, la plus importante, qui sous-tend les appels à une plus grande participation du public à la prise de décision en matière de santé publique, est que les choix des gouvernements ont été guidés par les recommandations des scientifiques et des médecins, tant à l'intérieur qu'à l'extérieur du gouvernement (ou, dans certains cas, ont été faits par les experts du gouvernement eux-mêmes). Certains gouvernements ont affirmé "suivre la science" et ont semblé suggérer qu'il n'y avait que peu ou pas de place pour la participation du public, puisque les décisions critiques étaient prises par les hauts responsables de la santé publique. Cependant, nos recherches suggèrent que cette affirmation était au mieux rhétorique. Les décisions concernant la meilleure façon de répondre à la pandémie de COVID-19 ont été et devraient être prises par ceux que nous élisons. Dans une démocratie représentative, les politiciens élus sont habilités à discerner l'intérêt public du mieux qu'ils peuvent et à faire des choix qui reflètent leur jugement, aussi imparfait soit-il. C'est ce qu'ont fait les élus pendant la pandémie de COVID-19. Nous pouvons ne pas être d'accord avec ces choix - trop ou trop peu de restrictions liées au COVID - mais cela ne revient pas à dire que les décisions n'ont pas reflété les préoccupations du public.
Il est facile d'affirmer que nous devrions intégrer l'avis du public dans le processus décisionnel en matière de santé publique afin de contrebalancer le rôle puissant des experts scientifiques. Lorsqu'elles sont bien menées, ces deux approches peuvent renforcer la légitimité et le soutien du public. Mais il existe une grande diversité et des désaccords à l'intérieur et entre les cases "science" et "public". Notre défi collectif est d'inventer de nouvelles façons d'intégrer les deux dans la prise de décision en matière de santé publique. Ce n'est qu'ainsi que nous pourrons transformer ce qui aurait dû être fait en ce que nous ferons la prochaine fois.